本月上海再次出台医保减负政策：对医保对象中大部分丧失劳动能力的低收入困难职工住院或急诊观察室留院观察所发生的统筹基金起付标准以下的医疗费用，减负50％。减负对象的再次扩展，充分体现了上海基本医疗保险制度的“疏而不漏”。经过两年多的运转，一个以基本医疗保险为主体、多种医疗保障方式为补充、社会医疗救助为扶持的多层次医疗保障体系，在上海已现雏形，实实在在成为上海普通老百姓的看病“护身符”。
　　
覆盖扩大，重点保障―――政策向最需要保护人群倾斜
　　两年间，上海频频出台医保减负政策：2001年，实施门急诊大病重病减负、职工医疗互助保障计划、特殊医疗救助等职工医疗互助救助措施；2002年，市医保局制定并实施了完全丧劳人员提前享受退休时医保待遇和困难群体住院医保减负两项医保减负政策。在稳固基本医保的同时，着力推动多层次医保体系的建立，重点保障困难群体，政策向最需要保护人群倾斜，是上海医保改革的一大特点。
　　据市医保局统计，至2002年底，共有945名完全丧失劳动能力的医保对象比照享受退休时的医保待遇；1520名困难医保对象享受住院减负政策。加上大病重病对象医保减负，去年，医保对象中共有近13万人次享受医保减负待遇，减负金额达数千万元。
　　在重点保障的同时，力求扩大覆盖面，使更多人群的基本医疗获得制度性保障。去年8月1日开始，《上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险暂行办法》开始实施，缴费比例确定为8％，除在职时不建立个人账户，不享受一般门急诊医疗保险之外，其他医疗待遇与基本医保规定的“新人”待遇相同，到2002年底，已覆盖18.92万人。去年6月，本市又启动了郊区小城镇职工医保试点工作。至此，上海城镇职工基本医疗保险覆盖人群已达690余万人，实现了国企、机关事业单位、外资、私企和个体工商户等城镇职工的全覆盖。
　　
总额控制，风险分担―――遏制医疗费用过快增长
　　去年，本市医保定点机构医保支付费用开始试行“总额控制、按月预留、年度考核、风险分担”办法。主要内容包括：根据本市医疗保险的筹资水平确定2002年医保支付费用的总额预控指标；根据同级同类医院住院与门诊次均费用水平与增速、服务量等因素，合理确定各定点医疗机构预控指标；根据各定点医疗机构年度医保支付费用“总额控制”计划，按月审核支付医保费用；年终根据各定点医疗机构的服务人次、次均费用等调控指标进行考核医保费用清算。这一世界通用的医保对供方的制约办法，减少浪费，逐步建立了对医疗机构的费用约束机制、形成医院与医保之间的风险分担机制，初步遏止了医保费用过度增长态势，确保医保基金当年收支总体平衡。
　　为合理确定职工基本医疗保障水平，至去年3月，上海医保“三基两定”（基本医疗保险服务设施、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险药品、医保定点医疗机构、医保定点药店）管理办法全部出台。公布了首批医保基金不予支付的诊疗项目共计6大类22种，涉及诊疗项目60多项；明确了本市医保基金不予支付的服务设施项目共10大类25种；取消原有医保药品目录的商品名、规格等限制，逐步清理了不符合医保定点医疗机构办法的社区服务点和医院分支机构。
　　为堵漏，本市还自去年7月开始试行职工基本医疗保险门急诊病历管理制度。以门急诊就医记录册为抓手，从制度上保证职工医疗记录的连续性，减少借用、冒用、滥用医保卡及非法牟利等问题。优化、有效的运行机制，使上海医药费用逐渐走低，据不久前市政府召开的“全市药品和医疗服务价格专项检查动员大会”透露：上海医疗总费用的增速已从1993年的51％下降至2001年的8％。
　　凭卡就医，方便服务―――7天24小时实时结算医保改革，使参保人员能自由选择医院，却也增加了结算难度。为健全医保管理和服务，本市着力推进医保卡和社保卡“两卡并轨”工作，并架构了一个高效率的基础操作平台―――医保结算审核计算机系统。至去年初，本市690余万医保对象全部持卡就医，网上结算。加强了医疗费用和医保基金的有效监控，满足参保人员自由选择医院、凭卡就医、实时结算医疗费用的需求。
　　据市医保局统计，截至去年年底，本市690余万参保城镇职工中，可持社保卡就医人数达620万人，已用社保卡就医的人数达456.4万人，持卡看病结算医疗费达9560万人次。医保计算机管理系统连接全市医保结算网点已达960多个，实现医保业务7天24小时实时交易结算，日平均交易量达40万笔，高峰时段每分钟可超过4000笔。累计实时结算交易次数超过1.9亿。
　　利用这一系统，本市还对门诊费用和就诊次数异常的情形进行监控、监测。门诊费用和就诊次数异常情形的发生人数及相关指标因此明显下降，制止了极少数人重复就医配药，减少了基金的流失。