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定额标准不得与门诊费用直接挂钩

来自:上海福建人 作者:上海要闻 访问量:1313
8月18日,省医疗保险管理中心出台《关于强化医疗保险定点医疗服务管理有关问题的通知》后,在社会上引起较大反响,许多 参保人员,特别是一些老年病、慢性病患者反映,这一管理办法给他们看病带来诸多不便。为此,省医保中心昨日专门就有关问题进行解 释。
  省医保中心副主任郑庆华表示,省级医疗保险改革启动三年来总体运行良好,但也 存在着次均医疗费用过高、医疗费用上涨势头过快的问题,导致统筹基金不堪负担。为此,省医保中心决定对定点医院强化管理,有效遏 制过度医疗和大处方现象。
  针对目前参保患者反映较多的门诊费用实行定额管理导致他们看病难的问题,郑庆 华认为,这主要是由于多数定点医院为了便于自身管理,将定额标准与患者就诊费用直接划等号。其实门诊次均费用是一个医院一年或一 个阶段就诊患者的平均费用,而不是每个患者每次的就诊费用。如一参保者因感冒到甲医院就诊,只开感冒药,费用20元,另一患者因 高血压及心悸等病症,开药较多,并需做检查,花费230元,平均下来,该院共发生2次门诊,次均费用只有125元。(目前的定额 标准是根据医院等级、类别和近三年实际医疗费用水平,并参考福州市定额标准确定的,其中三级甲等综合医院170元,二级甲等综合 医院110元,基层医疗机构80元,定额水平在全国省会城市仍属偏高,能够满足参保患者的基本医疗需求。)而且省医保中心也从未 在计算机系统中将次均医疗费用
设限,所谓门诊费用一旦超过定额便无法刷卡结算的说法也是误传。因此当前各定点医院将定额标准与患 者门诊费用直接挂钩的做法是不对的,应立即纠正。
  此外,为防止门诊费用定额管理措施出台后医院分解处方,省医保中心还规定参保 患者每日只能在一家医院持卡就诊结算,但不限制就诊次数。比如一患者同日内因多种疾病需到一家院不同专科就诊是允许的,且可持卡 多次结算。当日内参保患者因急、危、重症疾病,确需到另一所医院就诊的,医保中心对其医疗费用也是认可的,只不过医疗费用需个人 先垫付,而后到医保中心审核报销。

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