DIP支付方式改革做法经验分享会（资料图片）
厦门医保经办窗口，群众在办理相关业务。（资料图片）
基于医保电子凭证的全流程刷脸就医服务（资料图片）
编者按：
　　
医保基金是老百姓的救命钱，为用好、管好医保基金，解决老百姓看病难、看病贵等问题，厦门市医保局自组建以来，在省医保局的指导下，大胆创新，综合施策，分别从基金支付、药械集采、基金监管等领域全面开展系统集成改革，逐步探索建立保基本民生、保企业发展和保基金安全的“三位一体”医保现代化治理模式。
　　近日，省委改革办微信公众号开设的“改革典型·示范引领”专栏，对“厦门‘三位一体’医保现代化治理模式”进行推介。
　　此前，省委改革办在全省范围组织评选出2022年福建省改革典型案例25个。结合实施“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，省委改革办微信公众号开设“改革典型·示范引领”专栏，分批刊发推介相关案例。
　　管用高效的医保支付，是医保改革最核心的领域，是保障群众获得优质医药服务、引导医疗资源合理配置、提高医保基金使用效率的关键机制。
　　作为医保支付改革探索，厦门创新支付经验，在住院及门诊全领域率先建立“总额预算下点数法”支付机制，确保基金分配的科学合理。
　　具体来说，厦门通过在全国首创一个病种目录库、一套分值付费标准、一套支付考核评价体系、一支专家库的“四个一”路径，做到医保支付额度预算量入为出，让医院、医生凭业务能力“挣分值”，并配套相应的激励约束评价机制，从而实现医院、医保、患者三方共赢。其中，医保部门自我革命，去除自由裁量权，只制定评价规则，是关键中的关键。
　　近期，国家医保局通报全国101个医保支付改革试点城市第一轮交叉评估情况，厦门市DIP（按病种分值付费）改革综合评估成绩，在全国71个DIP付费试点城市中位列第一，为国家DIP付费改革贡献了“厦门经验”。
量入为出，避免基金穿底
　　前不久，市民林碧珍到厦门大学附属第一医院消化中心，想让医生做一下肠胃镜检查。主任医生详细诊察后，认为她的情况并不需要做这项检查，建议她先服些药看看，别花冤枉钱。
　　近两年，和林女士有着相似看病经历的患者越来越多。但鲜有人知道，悄悄瘦身的医院检查，得益于厦门市探索的医保支付DIP改革。
　　“DIP改革并不直接面向患者，因此患者在就医诊疗过程中可能没有那么直观的感受。”厦门市医保中心副主任王菁菁说，DIP医保支付改革，全称是区域点数法总额预算和按病种分值付费，改变的是医保部门对医疗机构的支付规则，“对参保患者来说，支付方式、报销比例都没有变化，却可以间接地影响患者的看病钱”。
　　DIP改革之前，医保付费是按项目付费，不管患者得了什么病，做一项检查、开一个药方、用一盒药品，一项一个费用，累加付费。换言之，病人治疗项目越多，医院收入越多，这就容易造成医院轻症住院、小病大治、分解住院、基金滥用等问题。
　　厦门市医保局局长花育明说，此前，厦门医保基金将预算额度直接分配到各家医院，对各家医院进行总额控制，“医院一旦医保额度接近用完，重病患者可能会被拒收，从而引发社会矛盾”。
　　2017年，厦门市医保局成立后，创新性引入“零基预算”理念，建立起以“区域总额预算”为核心的医保支付体系，全市统筹区内共计600余家定点医疗机构全部纳入区域总额预算。换句话说，整个厦门设定为一个医保支付预算总额，不再对单个医院的医保额度设限，年初就根据基金收入情况以收定支、量入为出，确保实现医保基金收支年度平衡、略有结余。
　　在73集团军医院卫勤处医保办主任李愉看来，通过区域总额预算，既从宏观上控制了统筹区医疗费用的增长边界，避免医保基金穿底，又对单家医疗机构医疗费用不限额，尊重医疗机构管理自主权。
公平竞争，医院凭业务能力“挣分值”
　　DIP改革涉及的是医保基金支付规则的改变。厦门弘爱医院副院长许树根说，改革后，每家医疗机构甚至每个医生能够得到多少医保额度，变得更加公平，全凭本事了。
　　据介绍，厦门把医疗机构收治的住院病种、医师工作量、医疗机构服务量都转化为分值，医疗机构级别、类别不同，对应的分值也不同。然后，就跟挣工分一样，医院、医生平时就“挣分值”，到了年终，医保部门再根据全市预算总额、分值总量计算分值单价，再由此计算出各医疗机构年度可分配的基金总额。
　　综合考虑全市参保人住院、门诊就医需求及历史构成，厦门按门诊和住院两大类别，分别计算分值。
　　在住院方面，全面推行病种分值付费。厦门对此前近三年全市120余万份出院病例进行整合清理，按照“疾病诊断+治疗方式”共性特征进行客观分类和聚类组合，并根据疾病治疗难度与历史费用情况，设定全市6458个住院病种相应支付分值，大病分值高、小病分值低。
　　同一病种，由于治疗方式不同，所对应的分值也不同。例如，同样诊断为肺部继发性恶性肿瘤，有不用手术的，有需要肺穿刺活检的，也有进行胸腔镜下肺楔形切除术，还有行经皮肺病损射频消融术的。因此，所对应的分值差别也很大，最低的才273.75，最高的则为681.90。
　　在基层医疗机构门诊，全国首创医疗服务能力分值付费。全市医师门诊日均工作量设为基准支付点数，通过医师“刷脸”核定实际服务时长。医师实际工作量越多，则医疗机构服务能力越强，获得的相应分值也越多，年底分配额度就越高。对于医师职称、执业类别及机构区域、类别等影响因素，还会通过系数进行差异化调节。
　　“分值一分多少钱，医疗机构盈亏情况如何，不到年底清算谁都无法知道。”许树根说，这样治疗项目增多就不意味着医院收入会提高，甚至有可能亏损。唯一可以肯定的是，分值越多，相应可分配到的医保额度就越大，而且，哪家医院水平越高，手术时间短、耗材更少、成本管控越好，就越能盈利。
　　仍以肺部继发性恶性肿瘤患者为例。A、B两家医院都采用经皮肺病损射频消融术治疗，分值都为681.9，年终分配到的医保基金就是一样的。假设分配到的医保基金都是5万元，A医院由于技术水平更高，耗材更少，实际成本控制在4万元，就有1万元盈利；而B医院因为水平较差，手术耗时更长，耗材又更贵，实际成本超过5万元，超出部分就是医院亏损，医保基金是不支付的。
　　“从这个意义上看，厦门的DIP有点类似打包付费，一个病种相同治疗方式下就一个统一的分值，不管过程中做了多少次检查，用了多少药，分值不变。”许树根说，这意味着改革后，医院的收入只和疾病诊断和治疗方式有关，与诊疗收费项目无关，医院的利润则与诊疗实际成本负相关。因此，医院要从规模扩张型向质量效益型转变，采取办法规范诊疗行为、控制成本、避免过度医疗、缩短住院时间，并调动科室和医生合理诊疗的积极性。
　　“DIP后，大处方、大检查、滥用耗材都成了医院的成本，而不是医院的利润。”许树根说，DIP就是一个指挥棒，让医院主动控制成本，让医生多考虑如何少检查、少开药、早治愈，让医疗行为回归治疗的初心和本质。在他看来，DIP医保支付改革后，从机制上保证了公平竞争，促进区域内同等级医院精细化管理水平和病种运营能力的良性竞争，让医保患者以更适宜的价格享受到更优质的医疗服务。
提升效率，建立奖励约束机制
　　不过，按病种分值付费，明显不利于长期住院病人。
　　为破解长期住院病人被推诿的难题，厦门市对精神病、癌症晚期治疗等日均费用稳定且需长期住院的8个病种，单独采用床日付费方式，分解住院投诉大幅减少。
　　厦门还建立专家评价机制，对诸如单次住院超20万元等费用较高的特殊病例，交由专家进行特例评价予以优先保障，有效解决大病分解或大病不治问题。同时，建立涵盖医疗费用控制、医疗质量管理、时间消耗指数、费用消耗指数、检查化验增长、高难度手术占比、参保人服务等在内的10余个综合性绩效评估指标，利用大数据对指标进行横、纵向对比，并将结果应用于医保基金总额预算分配及调节，若机构医疗费用增长过快、医疗服务质量不佳，则其医保基金总额预算分配权重相应下调。
　　不仅如此，厦门还建立以综合反映机构收治患者疾病复杂程度及治疗难度（“CMI指数”）为基础的系数调整机制，引导大型医疗机构更加关注急危新重疾病的治疗及水平提升，形成错位发展。同时，探索门诊超支动态补偿机制，改变超支“一刀切”的传统补偿模式，在超支补偿调节金内重点保障集采、国谈药品及治疗费等医疗技术服务类项目，对检查费、化验费的超支补偿予以调减，实现“重技术、重劳务、轻设备”的管理导向。
　　改革扭转了按服务项目支付带来的供方成本价格膨胀倾向，行业内逐步形成“重劳务、重技术、重成本”的发展共识；同时，以基层病种建设和基于病种权重的CMI指数为抓手，遏制大小通吃现象，全市CMI指数较实际付费前提升0.02，推动建立健全分级分层分流的疾病救治体系，提升医疗救治效率。
　　改革后，实现医保基金配置更加公平、精细、精准，在保证基金安全可控的同时，全面消除医保基金划拨过程中可能存在的寻租风险。全市医疗费支出持续快速增长的趋势得到扭转，全市定点医药机构医保费用增幅由改革前的19.29%降至年平均9.19%。全市医疗服务能力显著提升，本地参保人转外就医人数下降27%。患者被出院、分解住院等问题得到明显改善，投诉量减少90%。群众就医负担下降，全市职工、居民就医现金自费的比例分别下降3.12%、4.02%。
　　值得一提的是，在面对医疗机构大幅增加、医疗费用不断增长、人口老龄化加剧、减税降费等多重因素叠加影响，医保基金收少支多的形势下，近6年来，厦门市医保基金扭转了此前连续多年出现当期亏损的局面，实现了年度收支平衡、略有结余；在确保参保人享受医疗保障服务不变的前提下，每年节约医保基金支出超5亿元。
　　2020年，厦门被评为国家DIP付费试点城市。2021年，被评为国家DIP付费示范点城市。（记者 林泽贵）
药采创新
　　
昂贵的药品和耗材，让不少患者陷入因病致贫、因病返贫的困境。厦门医保部门通过落地国家性医保准入专项谈判结果、集中采购试点及推广，实现药品、医用耗材大幅降价，极大减轻患者医疗费负担。
　　2019年3月，厦门作为“4+7”国家组织药品集中采购和使用试点城市之一，率先实践，有力破解“招而不采、采而不用”难题，开出全国第一张集采处方，为集采政策落地实施提供了“厦门经验”，获国家领导批示肯定推广。
　　
主要做法
　　●保障机制创新。联动卫健、市场监管等部门，共同出台配套措施，在药品采购、使用、质量监管等环节形成合力，保障药械集中采购落地实施。
　　●平台创新。打通配送企业、药械采购、货款结算等平台间的信息壁垒，全国首创“国家组织药品集中采购和使用监管平台”，对药品采购、配送、结算、使用实行全流程闭环管理，药品采购使用环节多、监管难问题得以解决，确保政策可落地、药企可接受、医院可执行、患者可放心。
　　●结算流程创新。在全国率先实行医保部门与配送企业直接结算药品货款，使回款周期由原来最短3个月减少到27天，回款比例达100%，降低了企业交易成本，解决了医院、药企和医保之间长期存在的三角债问题。
　　●结余留用资金分配方案创新。开发结余留用计算模块，激励医疗机构合理用药、优先使用中选产品，保障改革可持续。
　　
主要成效
　　确保药械集中采购和使用工作常态化制度化开展。截至目前，已落地执行21批次国家和省组织药械集采中选结果，涵盖高血压、糖尿病、抗感染、肿瘤等396种药品以及冠脉支架、人工关节等23类医用耗材，中选药械平均价格降幅超50%，减少药械费用约12.6亿元，患者使用高质量药品的比例也从集采前的50%上升到90%以上。
　　确保国家谈判药品快速落地执行显效。2023年，全市医疗机构已采购260种国家谈判药品，采购量同比增长24.08%，降价惠及超20万名患者，惠民政策受益面不断扩大。重大疾病用药保障能力显著提升，已有33名确诊脊髓性肌萎缩症（
SMA
）的罕见病患儿在厦治疗，使用了每针价格从近70万元降至3万多元的诺西那生钠注射液。开通患者在药店购药的“双通道”管理模式，有力提升国家谈判药品的保障水平。
（记者 林泽贵 整理）
监管创新
　　
由于“点多、面广、链条长”，医保基金监管难度非常大，因此冒卡就医、挂证行医、挂床住院以及药品倒卖等问题在全国时有发生，造成医保基金大量流失。厦门医保在全国率先进行“互联网+”医保智能监管方式创新，打造医保大数据监管系统，用信息化监管的火眼金睛守护医保基金，在医保智能监控示范点终期评估中名列全国第二。
　　
主要做法
　　●建立智能身份认证系统。在全国率先将人脸识别核实技术应用于医保监管领域，通过实行参保人刷脸就医，杜绝假病人；医师“刷脸+定位”双重认证，杜绝假医生；住院参保人远程刷脸
，
杜绝假住院。
　　●建立智能视频监控系统。在全市定点医疗机构收费处、取药处、通道等关键公共场所安装视频监控终端，实现24小时全时段、全场景监控，目前已覆盖近400家定点医疗机构，共安装1.2万余个视频监控终端，覆盖率达96%。
　　●建立全流程智能审核系统。通过事前提醒、事中监控、事后审核系统，实时动态审核门诊及住院全量数据的合理性、规范性，将大量违规苗头遏制在费用发生之前。
　　●创新药品包装处置方法。针对之前大数据分析研判出的倒卖风险大的药品，采取拆零销售、外包装毁形处理措施，从源头上打击倒卖药品骗保行为。
　　
主要成效
　　有效破解医保监管中的识别身份真实性难题，既能事前、事中有效震慑空刷骗保行为，又能解决事后违规取证难问题，大大减少了冒卡就医、挂证行医、虚假住院等套取医保基金违规问题的发生。截至目前，共清理1126人次“挂证”医生，协同公安机关破获横跨全国8地市的重复参保报销等欺诈骗保案件多起，挽回大量医保基金损失，确保了医保基金安全。（记者 林泽贵 整理）