从即日起，居住在本市长宁区内的常住居民，因病在该区所属的长宁区中心医院、同仁医院、长宁区中医医院、长宁区妇婴保健院、光华医院以及区精神卫生中心等六家二级医院住院，经治疗后病情稳定或康复的出院病人，社区全科团队医生将随访到家，并按需提供连续服务。记者昨天从长宁区卫生局获悉，这一“社区全科团队医生随访制度”在前一阶段试点的基础上，在全区范围内全面推广实施。
　　家住本市昭化路的张先生是首批新型随访制度的受益者。一个多月前，一向自以为身体很健康的张先生突然倒下了。送往同仁医院急诊救治后，他方才知道自己早已是一个高血压患者，而此次发作正是从未得到控制的高血压引起的并发症―――中风。正当张先生拖着左侧偏瘫的肢体一筹莫展时，华阳街道社区卫生服务中心龙海生医生的电话随访来了：“你刚出院,情况还好吗？有什么需要我们帮助的吗？”第二天，龙医生便上门，根据张先生出院时的肌力测试结果制定了康复计划―――每周一次功能训练，一周2次针灸治疗。同时，对张先生的起居生活也进行了细致入微的指导：睡觉时要将患侧肩部垫高以防肩关节脱位，卧床时要将一侧髋关节垫高，站起来时要将左手用三角巾吊起……更让张先生一家没想到的是，康复计划的制订和指导服务都是免费的。两周下来，张先生已能够独立完成从床到椅的转移。“过段时间，就可以下楼到家附近的潘东卫生服务站点接受进一步的康复治疗了。”医生的话，让张先生对重新站起来充满了信心。
　　据了解，该区属二级医院出院病人的随访工作，一直被列为精神文明考核项目。医生主要是通过电话回访的形式，及时掌握病人的健康状况和出院后的恢复情况，根据病人的需要给予具体、合理、有效的咨询指导，同时了解病人在住院期间对医护人员的工作满意程度。但是，由于二级医院医疗业务比较繁忙，随访工作基本停留在形式上，不可能做得深入、细致，特别是对慢性疾病的监测和康复指导。
　　根据随访制度实施方案，二级医院社区康复部在48小时之内将出院病人的相关信息和住院医师、主治医师的联系方式发送至社区卫生服务中心质量控制部，并由其分发给相关全科服务团队。社区全科医生则应在3天内与病人电话沟通联系，五个工作日内上门随访，并根据病人康复情况进行分类管理。随访内容包括了解患者康复情况，指导病人康复锻炼、生活起居、科学饮食，提供心理健康咨询和卫生常识等健康指导，如发现病情变化，及时与下转的二级医疗机构取得联系，给予及时有效的处置。
　　而“社区全科团队医生随访制度”将有效地建立专科和全科的互动，形成一体化的医疗体系。长宁区卫生局张平局长认为，这种医疗过程的接力跑，真正地做到了医院和社区服务中心各司其职，各尽其能，进而有效地加快医院床位周转率，减少病人的经济负担，有助于合理利用医疗资源。这一制度的建立，还将使以往的“病人围着医生”，转变为如今的“医生围着病人转”，让社区卫生服务更贴心、更有针对性、更有效。